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武汉助孕医院之不孕症诊断指南

时间:2019-09-25 15:14来源:未知 作者:admin 点击:
武汉助孕医院之不孕症诊断指南 不孕症的各种病因可能同时存在,因此,应根据特定的病史、体格检查、辅助检查结果明确诊断。 一 女性因素不孕症 (一)病史采集 主要针对月经情况
武汉助孕医院之不孕症诊断指南
不孕症的各种病因可能同时存在,因此,应根据特定的病史、体格检查、辅助检查结果明确诊断。
武汉助孕医院之不孕症诊断指南

女性因素不孕症
(一)病史采集
主要针对月经情况及相关的影响因素、婚育史、可能影响输卵管通畅度和盆腔环境的高危因素进行询问,初步判断是否存在排卵障碍或盆腔因素可能。(参见文后附表1)
(二)体格检查
体格检查包括全身检查和妇科检查。
1. 全身检查:主要是指体格发育及营养状况,如身高、体重、体脂分布特征、嗅觉、第二性征、有无甲状腺肿大、皮肤改变等。
2. 妇科双合诊或三合诊检查:应明确外阴发育、阴毛分布、阴蒂大小、阴道有无异常分泌物;子宫颈是否光滑,有无异常分泌物;子宫位置、大小、形状、质地、活动度;附件区有无增厚、包块和压痛;直肠子宫陷凹及宫骶韧带处有无结节和触痛;下腹有无包块、压痛和反跳痛。
(三)辅助检查
武汉助孕医院辅助检查需根据病史和体格检查的线索提示进行选择,包括盆腔超声检查、激素检测、输卵管通畅度检查和其他检查。
1. 盆腔超声检查:应作为女性因素不孕症患者的常规检查,推荐使用经阴道超声[4]。检查内容包括:
(1)子宫位置、大小、形态、子宫肌层的结构、子宫内膜的厚度和分型:①子宫形态或结构异常,提示子宫畸形和发育异常的可能。②子宫壁的占位提示子宫肌瘤或子宫腺肌瘤的可能;占位的大小及与子宫腔的关系,子宫内膜线是否变形或移位,必要时可进行三维超声、MRI或宫腔镜检查。③子宫内膜形态异常或占位提示宫腔粘连、子宫内膜瘢痕化、子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤的可能。子宫内膜随卵泡的发育逐渐增厚,在成熟卵泡阶段厚度可达到9 mm。卵泡期的子宫内膜“三线征”清晰,为A型;排卵期的子宫内膜回声增强,“三线”依稀可见,为B型;黄体期的子宫内膜呈高回声征象,为C型。
(2)卵巢基础状态的评估:①测量卵巢的体积、双侧卵巢内直径2~9 mm的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。正常双侧卵巢内直径2~9 mm的窦卵泡总数≥9个且单侧均<12个;1侧或双侧卵巢窦卵泡数≥12个为多囊卵巢的征象;双侧卵巢窦卵泡总数少于5~7个为卵巢功能减退征象,需要复查并结合其他指标综合判断。②确认卵巢内是否存在异常回声,如存在则需报告其性质、大小、与邻近器官的关系。泥沙样囊液回声提示子宫内膜异位囊肿可能;持续存在或增大的囊性或实性包块提示卵巢肿瘤可能;继发于促排卵周期的包块,需要与卵泡囊肿或黄体鉴别。
(3)超声排卵监测:动态监测卵泡发育及排卵情况,并同时进行子宫内膜的动态监测。
(4)卵巢外有无异常回声及其性质、形状、大小:卵巢外的腊肠状或串珠状不规则无回声区、内部可见不完全分隔带状强回声提示输卵管积水可能。盆腔积液或包裹性积液提示盆腔粘连可能。此外,还需鉴别输卵管卵巢囊肿、盆腔输卵管脓肿。
2. 激素检测:包括血FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮、孕酮和促甲状腺素(thyroid stimulating hormone,TSH),各指标的临床意义不同。
(1)基础FSH 水平反映了卵巢的窦卵泡储备,>12 U/L提示卵巢功能减退,≥25 U/L提示卵巢功能不全,≥40 U/L提示卵巢功能衰竭,<5 U/L提示血值较低。
(2)基础LH水平随卵巢功能减退而逐渐升高;LH/FSH比值≥2提示PCOS的可能。
(3)基础雌二醇水平一般不高于292.8 pmol/L(即80 pg/ml),升高提示卵巢功能减退可能。卵泡期雌二醇水平随卵泡的生长逐渐升高,卵泡成熟时可达每个卵泡1 098 pmol/L(即300 pg/ml)。
(4)如果FSH、LH、雌二醇3种激素的基础水平均偏低,提示低促性腺激素性排卵障碍;如果FSH和LH水平升高,伴雌二醇水平下降,提示高促性腺激素性排卵障碍或卵巢功能减退。
(5)催乳素水平升高时需要排除干扰因素后复查,必要时行垂体CT或MRI检查排除垂体腺瘤。高催乳素血症伴有月经周期紊乱、闭经、卵泡发育异常、黄体功能不足时,可考虑为不孕症的原因。
(6)睾酮水平超过医疗机构自己实验室正常值上限的2.0~2.5倍,提示卵巢或肾上腺存在分泌雄激素的肿瘤可能。
(7)黄体期孕酮>9.51 nmol/L(即3 ng/ml)提示近期有排卵;黄体中期的孕酮水平可反映黄体功能[一般高于31.7 nmol/L(即10 ng/ml)],但准确的阈值难以确定。
(8)月经周期中期尿LH水平激增间接预示排卵的发生,可动态监测,排卵多出现在LH峰后1~2 d。
除上述经典的内分泌指标外,抗苗勒管激素(anti‐Müllerian hormone,AMH)开始逐渐广泛应用于评价卵巢储备,其水平在月经周期的各时期相对稳定,与基础窦卵泡计数有很强的相关性,但由于个体差异较大,目前并没有公认的诊断界值或参考值范围。此外,还需注意应用外源性激素(如口服避孕药、促性腺激素释放激素)、肥胖、低促性腺激素性性腺功能减退可能会影响AMH的检测结果。
3. 输卵管通畅度检查:推荐使用子宫输卵管X线造影作为输卵管通畅度的一线筛查,三维实时超声子宫输卵管造影在一定条件下可以作为诊断依据。造影应在月经、短效口服避孕药使用周期或无排卵周期,阴道流血干净后3~7 d进行,检查前夫妻避免性生活并排除生殖系统炎症。检查时注意观察宫腔形态,输卵管走行、形态、位置,以及盆腔内造影剂的弥散情况。子宫输卵管造影可以提示宫腔形态异常,如宫腔粘连、宫腔占位和子宫畸形等。输卵管走行僵直、显影中断、造影剂在输卵管内积聚或盆腔弥散欠佳,提示输卵管通畅度异常、梗阻和盆腔粘连的可能;造影剂在输卵管远端膨大积聚提示输卵管积水可能。但需注意子宫输卵管造影属于侵入性操作,因而并不是首选检查,其适于基于男性精液常规分析、盆腔双合诊、排卵监测或治疗性诊断未能明确不孕症病因时的诊断,或拟行人工授精的不孕症患者。
4. 其他检查:
(1)基础体温测定:基础体温测定可作为年轻、试孕阶段、月经失调的女性因素不孕症患者初步的自测方法,可配合其他排卵监测方法同时进行,不能单独作为本周期排卵预测的方法。
(2)腹腔镜或宫腔镜检查:腹腔镜不作为常规检查,主要适用于有阳性体征而影像学检查无法确定病因,或有其他适应证,或为确立原因不明不孕症诊断的患者。宫腔镜也不属于常规检查,而是用于影像学检查疑似或提示宫腔异常者以进一步明确诊断,可与治疗同时进行。检查应在月经、短效口服避孕药使用周期或无排卵周期,阴道流血干净后3~7 d进行。
(3)其他影像学检查:其他影像学检查是指CT或MRI检查,适用于病史、体格检查和(或)基本辅助检查提示肿瘤或占位性病变等异常的患者,以明确诊断。

男性因素不孕症
(一)病史采集
男性病史的重点采集内容主要关注性生活情况、婚育史、是否存在可能影响生育能力的全身性疾病、专科疾病或其他危险因素。(参见文后附表2)
(二)体格检查
男方体格检查也包含全身检查和生殖系统专科检查两方面。
1. 体格发育及营养状况:包括身高、体重、血压、躯干肢体比例、嗅觉、第二性征(喉结、体毛分布、有无男性乳房女性化等)。
2. 生殖系统检查:明确有无包茎或包皮过长;有无尿道下裂、严重阴茎弯曲、瘢痕、硬化斑块、赘生物、溃疡或尿道分泌物;睾丸形状、体积和质地,有无下降不全、异位或回缩;附睾能否触及,有无囊肿、结节及压痛;输精管能否触及,有无中断、增粗、结节及触痛;有无阴囊肿块;有无精索静脉曲张及分级;腹股沟区有无疝、瘢痕或淋巴结肿大;前列腺大小、质地是否均匀、有无结节和压痛;精囊能否触及、有无压痛。
(三)辅助检查
1. 精液分析:精液分析应作为男性患者的常规检查,需行2~3次精液分析,以获取基线数据。检查时间为禁欲2~7 d,每次检查的禁欲时间尽可能恒定。男性的精液性状需要与临床指标结合起来加以分析、理解;无论对于个体或是人群,精液的性状变化较大;因此,其检查结果并不是决定夫妇能否生育的唯一因素,这一参考值范围也只是对男性的生育状态提供参考性指导[5]。低于参考值范围下限的男性并非是绝对不育的[5]。另外,精液质量还存在地区性差异和实验室间的差异,因此,各个实验室应制定自己的参考值范围。(参见文后附表3、附表4)
对于少精子症患者根据精子浓度进行分度,(1)轻中度少精子症:连续2~3次标准的精液分析,精子浓度在5×106/ml~<15×106/ml之间;(2)严重少精子症:连续2~3次标准的精液分析,精子浓度在1×106/ml~<5×106/ml之间;(3)极严重少精子症:连续2~3次标准的精液分析,精子浓度<1×106/ml;(4)隐匿精子症:新鲜标本中未观察到精子,但离心后沉淀物检查中可发现精子。
2. 激素检测:血清激素检测不是必须项目,如存在以下情况需要测定相关的生殖激素水平:(1)精子浓度低于10×106/ml;(2)性功能障碍;(3)有其他提示内分泌疾病的临床表现。生殖激素测定应至少包括FSH和睾酮。如睾酮水平降低应复查,并进一步检测LH和催乳素。见表1。
3. 生殖系统超声检查:生殖系统检查中有可疑异常发现时可行相关的超声检查,包括前列腺、精囊腺、睾丸、附睾、阴囊内血流、精索等。
4. 其他检查:
(1)性高潮后尿液检查:适用于性高潮后无精液排出或精液量少于1 ml的患者(除外双侧输精管发育不全或有性腺功能减退的临床表现者),以确诊是否存在逆行射精。
(2)精浆抗精子抗体的测定:考虑是否存在免疫性不育,不作为独立的诊断指标。
(3)遗传学筛查:染色体核型分析及Y染色体微缺失检查适用于无精子症或严重少精子症患者、CFTR基因筛查适用于单侧或双侧输精管缺如的无精子症患者,Kal基因筛查适用于疑似Kallmann综合征的患者。
(4)下丘脑‐垂体区域的影像学检查:适用于高催乳素血症及促性腺激素分泌不足的患者。
(5)诊断性睾丸活检:适用于无精子症患者,以评估睾丸的生精功能、鉴别梗阻性与非梗阻性无精子症。
武汉助孕医院诊断流程
不孕症的诊断要点在于病因诊断。对于符合不孕症定义、有影响生育的病史(如月经稀发或闭经,已知或可疑的子宫、卵巢或盆腔病变,Ⅲ~Ⅳ期子宫内膜异位症,可疑的男性生育力低下等)、或女方年龄≥35岁的夫妇,建议双方同时就诊,分别进行病史采集及体格检查[6]。通过男方精液常规分析、女方盆腔双合诊、超声监测排卵、基础内分泌测定和输卵管通畅度检查,初步评估就诊夫妇的生育能力,明确女性因素(排卵障碍、盆腔因素)、男性因素和原因不明不孕症的病因分类。在此基础上,再结合夫妇特异性的病史和(或)临床表现,进一步选择针对性的辅助检查,完成病因诊断。见图1。
武汉助孕医院之不孕症诊断指南

女性因素不孕症
1. 排卵障碍性不孕症:近期心理、进食、体重、环境或生活习惯改变的情况,全身性疾病,药物治疗等有重要的提示意义。月经周期紊乱(周期≥35 d或<26 d)或闭经和排卵功能评估可确定是否存在排卵障碍。对于确诊为排卵障碍者,可结合病史、临床表现及针对性的辅助检查明确病因。
2. 盆腔因素不孕症:生殖道、盆腔及腹腔的感染史或手术史,传染病史(如结核、性传播疾病),宫内节育器使用史,孕产史及并发症史等有重要的提示意义。原发疾病的症状(包括盆腹腔疼痛、低热、痛经及伴随症状等)、体征和辅助检查,可确定是否存在盆腔因素。对于存在盆腔因素的患者可通过有针对性的辅助检查(如腹腔镜或宫腔镜检查、CT或MRI检查等)明确病因。

男性因素不孕症
首先通过病史采集、体格检查明确是否存在男性因素,区分原发性或继发性。再通过精液分析、睾丸组织病理学检查、激素检测、超声检查及其他检查明确病因诊断[7]。

原因不明不孕症
原因不明不孕症属于排除性诊断,精液分析、排卵监测、妇科检查和输卵管通畅性检查未发现异常即可诊断。必要时可施以诊断性腹腔镜检查确诊[6]。对于年轻、卵巢功能正常、不孕时间<3年的原因不明不孕症夫妇,可进行3~6个周期的夫精宫腔内人工授精,作为治疗性诊断。 (责任编辑:admin)
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